Aanmeldingsformulier Eerste Hulp aan kinderen (als zelfstandige cursus)
Aanhef
*
(selecteer)
de heer
mevrouw
Achternaam
*
Voornamen
*
Roepnaam
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Geboortedatum
*
(invoer voorbeeld: 01-01-1975)
Beroep
E-mail
*
Telefoonnummer 1
*
(invoer voorbeeld: 06-12345678)
Telefoonnummer 2
VOORKEUR CURSUSDAGEN:
maandag
ochtend
middag
dinsdag
ochtend
middag
woensdag
ochtend
middag
donderdag
ochtend
middag
vrijdag
ochtend
middag
zaterdag
ochtend
Opmerkingen
Captcha controle
*
(vul hier de tekens in zoals die in het plaatje erboven staan)
Na ontvangst van uw formulier nemen wij contact over de geplande cursusdata met u op.
Kon. Ned. Ver. EHBO Afd. Groningen
